2014-09-27(Sat)

ANA、重大インシデント 運輸安全委の報告書受けお詫び

11年の全日空機背面飛行誤操作などが原因 運輸安全委
庄内空港オーバーラン、降雪で制動力低下 運輸安全委
B787発煙トラブル、原因特定至らず 運輸安全委


ANAが、運輸安全委員会の3件の調査報告書を受け、お詫びと再発防止について声明を発表した。

エアーニッポン株式会社所属 ボーイング式737-700型機の重大インシデント[異常姿勢からの急降下](串本の東約69nm、高度41,000ft、平成23年9月6日発生)
http://jtsb.mlit.go.jp/jtsb/aircraft/detail.php?id=2030


全日本空輸株式会社所属 ボーイング式737-800型機の重大インシデントオーバーラン](庄内空港滑走路東端、平成24年12月8日発生)
http://jtsb.mlit.go.jp/jtsb/aircraft/detail.php?id=2061


全日本空輸株式会社所属 ボーイング式787-8型機の重大インシデント[非常脱出スライド使用による非常脱出](高松空港、平成25年1月16日発生)
http://jtsb.mlit.go.jp/jtsb/aircraft/detail.php?id=2063





以下引用

2014年9月25日 全日本空輸株式会社
運輸安全委員会より公表された、弊社便の重大インシデント報告について
https://www.ana.co.jp/topics/notice140925/
2011年9月6日に発生したANA140便(沖縄-東京)の重大インシデントについて
https://www.ana.co.jp/topics/notice140925/01_index.html
2012年12月8日に発生したANA899便(東京-庄内)の重大インシデントについて
https://www.ana.co.jp/topics/notice140925/02_index.html
2013年1月16日に発生したANA692便(山口宇部-東京)の重大インシデントについて
https://www.ana.co.jp/topics/notice140925/03_index.html

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Aviation Wire 2014年9月25日 15:55 JST
ANA、運輸安全委の報告書受けお詫び
 全日本空輸(ANA/NH)は9月25日、国土交通省の運輸安全委員会(JTSB)が同社に関連する3件の調査報告書を公表したことを受け、お詫びと再発防止について声明を発表した。
 JTSBが25日公表した報告書は、2011年9月6日に那覇発羽田行きNH140便が、和歌山県串本町沖の太平洋上空でほぼ背面飛行状態となり、急降下した件と、2012年12月8日に発生した羽田発庄内行きNH899便のオーバーラン、2013年1月16日に起きた山口宇部発羽田行きNH692便のボーイング787-8型機が高松空港へ緊急着陸し、非常脱出した件の3件。いずれも航空事故につながりかねない「重大インシデント」に認定された。
 ANAでは、当該便にご搭乗いただいたお客様、ならびに関係者の皆様にご迷惑をおかけしたことを、改めて深くお詫び申し上げます」とのお詫びを発表。JTSBからの報告内容を真摯に受け止め、再発防止に取り組んでいくとした。

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Aviation Wire  2014年9月25日 10:00 JST
庄内空港オーバーラン、降雪で制動力低下 運輸安全委
 2年前の2012年12月8日午後10時26分ごろ、山形県酒田市の庄内空港で全日本空輸(ANA/NH)の羽田発庄内行きNH899便(ボーイング737-800型機、登録番号JA57AN)が80メートルオーバーランした重大インシデントについて、国土交通省の運輸安全委員会(JTSB)は9月25日、調査報告書を公表した。オーバーランの原因については、降雪などの影響により、滑走路で発揮できるはずのブレーキの制動力が得られなかったものと推定した。
 NH899便には乗客161人と乗員5人(運航乗務員2人と客室乗務員3人)の計167人が搭乗していたが、全員にけがはなく、機体の損傷もなかった。JTSBでは、オーバーランにより機体が自走できなくなったため、事故につながりかねない「重大インシデント」に認定した。

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日本経済新聞 2014/9/25 10:48
11年の全日空機背面飛行誤操作などが原因 運輸安全委
 浜松市沖で2011年9月、那覇発羽田行きの全日空ボーイング737―700型機(乗客乗員117人)が一時ほぼ背面飛行になったトラブルで、運輸安全委員会は25日、副操縦士が方向舵(だ)を調整するスイッチを誤って操作するなどしたことが原因とする事故調査報告書を公表した。
 運輸安全委は、太田昭宏国土交通相に勧告、米連邦航空局(FAA)にも安全勧告を出した。国交相への勧告で、異常な姿勢からの回復訓練を義務化するよう航空会社への指導を要求。FAAには、判別しやすいスイッチの導入をボーイングに指導するよう求めた。
 トラブルは11年9月6日午後10時50分ごろ発生。機体が一時左に最大131.7度傾き、乗員2人が軽傷を負った。
 報告書によると、機長が化粧室から戻った際、副操縦士が操縦室のドアを解錠するスイッチと、方向舵を動かす「ラダートリムコントロールスイッチ」を取り違えて操作。誤操作に14秒間気づかなかった上、警報が作動したことに副操縦士が驚いて混乱し、適切な回復操作ができなかったと指摘した。
 報告書は2つのスイッチの形状や大きさが似ていたことが一因と分析。さらに副操縦士は3カ月前に乗務する機種を替えたばかりだったが、着座した状態でドアの解錠スイッチを操作する訓練や、予期しない異常姿勢からの回復訓練を受けておらず、技能が十分に身についていなかった可能性があるとした。


Aviation Wire 2014年9月25日 10:01 JST
ANA機の背面飛行、スイッチ誤操作の認知遅れと姿勢回復操作に問題 運輸安全委
 3年前の2011年9月6日午後10時49分ごろ、エアーニッポン(ANK、当時)が運航する那覇発羽田行きANA140便が和歌山県串本町沖の太平洋上空でほぼ背面飛行状態となり、急降下した重大インシデントで、国土交通省の運輸安全委員会(JTSB)は9月25日、調査報告書を公表した。
 トラブルが起きたANA140便の機材はボーイング737-700型機(登録番号JA16AN)で座席数は120席。乗客112人(幼児1人含む)と乗員5人(運航乗務員2人と客室乗務員3人)の計117人が搭乗しており、立ち上がった状態で業務をしていた客室乗務員2人が軽傷を負った。
 同日午後10時48分すぎに、トイレから戻った機長を操縦室に入室させるため、副操縦士がドアの鍵を解錠するスイッチ「ドアロックセレクター」を操作する際、誤ってラダーを左右に動かすスイッチ「ラダートリムコントロール」を左に合計12秒間操作したため、機体が左に大きく傾き、その後急降下した。急降下が収まるまで、機長は入室できなかった。
 報告書では原因について、ドアロックセレクターを操作するところをラダートリムコントロールを操作したスイッチの誤操作と、この誤操作を認知することが遅れたこと、機体の姿勢回復の操作が不適切または不十分だったとした。また、これらのいずれかがなければ、急降下には至らなかったとしている。
スイッチの誤操作
 スイッチ類の操作については、副操縦士がトラブルの3カ月前まで、4年3カ月間乗務していたボーイング737-500型機と比べて、2つのスイッチの類似点や配置が換わっていたこと、操縦とドアロックの解錠を同時に行ったことが、誤操作につながった。
 ドアロックセレクターとラダートリムコントロールは、配置や形状、大きさ、操作が似ており、737-500ではラダートリムコントロールの上にドアロックセレクターがあったが、737-700では位置が上下逆に変わった。副操縦士が座った状態でドアロックセレクターを操作するのが初めてだったことや、操縦しながらドアロックセレクターを操作しようとしたことで、737-500での記憶に基づいて操作したことが誤操作になった。
 ANKでの機種移行訓練では、両機種の違いを訓練する「差異訓練」で誤操作の可能性について注意はなかった。JTSBでは、訓練内容を作る仕組みが十分に機能していなかった可能性を指摘した。
誤操作の認知遅れ
 誤操作の認知が遅れたことについては、副操縦士は解錠操作を維持したつもりで操作を継続。ドアロックセレクターはスイッチを保持すると解錠し、ラダートリムコントロールは保持するとラダーが動くことから、操作に違和感を感じなかったことで機体は姿勢変化を続けることになった。
 JTSBがシミュレーターで検証した結果、ラダートリムコントロールを操作して6秒で誤操作を認知していれば、オートパイロット(自動操縦)の修正だけで姿勢回復は十分可能だった。認知まで14秒(操作を止めた2秒を含む)かかったことが急降下につながった。JTSBでは、「回して保持する」という2つのスイッチの操作上の類似点で、誤操作している認識がなかったのではないか、と指摘した。
 また、1人で操縦中は普段にも増して飛行状態を監視するなどの安全教育を受けていなかったとした。この結果、操縦桿とラダーペダルが動いていたことに気づかず、オートパイロットに依存して飛行状態の監視が不十分だった。
不適切または不十分な回復操作
 そして、操縦桿のホイールを右に大きく操作したことで、失速警報(スティックシェーカー)が作動。副操縦士は高高度での失速警報を伴った異常姿勢からの回復訓練を受けておらず、混乱したのではないかと推定した。
 副操縦士が受けていた異常姿勢からの回復訓練では、異常姿勢になる際「目を閉じてください」と指示を受けるため、事前に異常を予期できた。また、この時に失速警報を伴っておらず、高高度でも実施していなかったことで、訓練を受けていないトラブルが発生したことになった。
 また、ANKでは高度2万5000フィート以上で1人のパイロットが操縦席を離れる場合、他のパイロットは酸素マスクを着用すると規定している。機長が離席した時点で高度4万1000フィートだったが、副操縦士は酸素マスクを着用していなかった。JTSBの調査では、酸素マスクを着用していなかったことで、酸素を欠乏する事態には至っていなかった。
再発防止策
 再発防止策として全日本空輸(ANA/NH)では、操縦室が1人のパイロットのみとなる場合の留意事項の制定と配布、誤操作しやすいスイッチの確認と訓練、高高度での異常姿勢からの回復訓練の準備などをすでに実施している。
 また、FAA(米国連邦航空局)に対して、制御スイッチの機種間の共通性や類似性について対策検討を勧告。ANAに対しては、高高度での失速警報などを伴った異常姿勢からの回復訓練などを勧告し、国土交通相には異常姿勢からの回復訓練実施にかかわる航空運送事業者の指導を勧告した。


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