2016-11-25(Fri)

アシアナ機事故報告書 機長の着陸強行が原因…安全委

機長、視界不良でも「進入継続」 「霧で滑走路見えず」判断、着陸やり直し遅れ衝突 

----昨年4月、広島空港(広島県三原市)で起きた韓国・アシアナ航空機の着陸失敗事故で、運輸安全委員会は24日、霧で視界が悪かったにもかかわらず、男性機長(49)が航空法などの規定に反して着陸を強行し、男性副操縦士(37)も制止しなかったことが原因とする報告書を公表した。
 
同委員会は同日、韓国国土交通省に対し、アシアナ社に対する指導を要請する勧告を出した。
 
報告書によると、航空法施行規則や同社のマニュアルなどでは、着陸継続の可否を判断する「進入限界高度」(DA)に達した際、滑走路の灯火などの目標を確認し続けられなければ、着陸を中断しなければならないと定めている。今回の進入方式のDAは上空130メートルだった。
(読売新聞)

◇報告書 http://www.mlit.go.jp/jtsb/aircraft/rep-acci/AA2016-9-4-HL7762.pdf

◇説明資料 http://www.mlit.go.jp/jtsb/aircraft/p-pdf/AA2016-9-4-p.pdf

◇安全勧告 H28年11月24日 韓国国土交通部
http://www.mlit.go.jp/jtsb/airkankoku/anzenkankoku11_161124.pdf






以下引用

運輸安全委員会 
最新報告書(平成28年11月24日 公表)
アシアナ航空株式会社所属 エアバス式A320-200型機の航空事故[アンダーシュートによる航空保安無線施設との衝突](広島空港、平成27年4月14日発生)
http://jtsb.mlit.go.jp/jtsb/aircraft/detail.php?id=2114
-----------
概  要
報告書番号 AA2016-9-4
発生年月日 2015年04月14日
発生場所 広島空港
航空機種類 飛行機
航空機区分 大型機
型式 エアバス式A320-200型
登録記号 HL7762
運航者 アシアナ航空株式会社
事故等種類 アンダーシュートによる航空保安無線施設との衝突
報告書(PDF)
*公表   http://www.mlit.go.jp/jtsb/aircraft/rep-acci/AA2016-9-4-HL7762.pdf
*説明資料 http://www.mlit.go.jp/jtsb/aircraft/p-pdf/AA2016-9-4-p.pdf
公表年月日 2016年11月24日
概 要  
アシアナ航空株式会社所属エアバス式A320-200型HL7762は、平成27年4月14日(火)、同社の定期162便として広島空港に進入中、所定の進入経路より低く進入し、20時05分、滑走路28手前の航空保安無線施設に衝突した後、同滑走路進入端の手前に接地した。その後、同機は滑走路上を滑走し、滑走路の南側に逸脱して、同空港の着陸帯内に停止した。
 同機には、機長のほか乗務員6名、搭乗整備士1名、乗客73名の計81名が搭乗しており、うち乗客26名及び客室乗務員2名の計28名が軽傷を負った。
 同機は大破したが、火災は発生しなかった。
原 因  
本事故は、同機が同空港の滑走路28に着陸する際、アンダーシュートとなったため、機長が復行操作を行ったものの、同機が上昇に転ずる前に、滑走路28進入端の手前に設置された航空保安無線施設に衝突したことによるものと認められる。
 同機がアンダーシュートとなったことについては、機長が、進入限界高度以下の高度において、目視物標を引き続き視認かつ識別することによる当該航空機の位置の確認ができなくなった状態で、ゴーアラウンドすることなく、降下して進入を継続したこと、及びPMとして気象状況及び操縦をモニターすべき副操縦士が、進入限界高度で滑走路が見えない状況になったとき、直ちにゴーアラウンド・コールをしなかったことによるものと考えられる。
 機長が、進入限界高度以下の高度において、目視物標を引き続き視認かつ識別することによる当該航空機の位置の確認ができなくなった状態で、ゴーアラウンドすることなく、降下して進入を継続したことについては、規定及びSOPの不遵守であり、同社における規定遵守に関する教育及び訓練が不十分であったことが背景にあったと考えられる。また、副操縦士がゴーアラウンドをアサーション(主張)しなかったことについては、CRMが適切に機能していなかったことによるものと考えられる。
死傷者数 28名軽傷(乗客26名及び客室乗務員2名)
勧告・意見
安全勧告 http://www.mlit.go.jp/jtsb/kankokuiken_air.html

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勧告・意見・安全勧告(航空)
http://www.mlit.go.jp/jtsb/kankokuiken_air.html
事故等発生日 H27年4月14日
件  名 アシアナ航空(株)所属エアバス式A320-200型機の事故[アンダーシュートによる航空保安無線施設との衝突]
報告書 http://www.mlit.go.jp/jtsb/aircraft/rep-acci/AA2016-9-4-HL7762.pdf
安全勧告 H28年11月24日 韓国国土交通部
http://www.mlit.go.jp/jtsb/airkankoku/anzenkankoku11_161124.pdf

*****************************

朝日新聞デジタル 2016年11月24日10時09分
機長、視界不良でも「進入継続」 アシアナ機事故報告書
アシアナ機 着陸失敗の経過
 広島空港で昨年4月、韓国・アシアナ航空機(エアバスA320型、乗客乗員81人)が着陸に失敗した事故で、国の運輸安全委員会は24日、韓国人男性機長(49)が規定に反し、視界不良なのに着陸を続けたことなどが原因になった、とする調査報告書を発表した。
 事故は昨年4月14日午後8時過ぎに起きた。韓国・仁川空港発の機体が広島空港へ進入時、滑走路の約325メートル手前にある計器着陸装置(ILS)の設備・ローカライザー(高さ約6・5メートル)にエンジンや車輪が衝突。機体は滑走路を左にそれて着陸して停止、計28人が軽傷を負った。
 広島空港では、西から進入するときだけ電波で着陸を誘導するILSが使える。しかしこの時は風の影響で東からとなり、目視中心の手動での着陸だった。
 報告書によると、機長は高度約310メートルで自動操縦を手動に変更。直後に、滑走路上の視界は霧で急激に悪化した。副操縦士が「雲が微妙に立ちこめている」「見えなくなった」と発言したが、着陸するかどうかを判断する「決心高度」(高度約130メートル)で、機長は「進入継続」と宣言した。
 すぐあとに副操縦士が「滑走路が見えない」と発言。機長は「ちょっと待って」とくり返し、約20秒後、「滑走路が見えない」と言って着陸をやり直そうとしたが、その3秒後に地上設備に衝突した。視界はさらに悪化していた。
 航空法に基づく規定やアシアナ航空の内規では、手動による着陸で滑走路の誘導灯などがしっかり見えない場合、決心高度より低く降下してはいけないと定めている。
 報告書は、決心高度よりも前で着陸をやり直す必要があったと指摘。機長は事故後の運輸安全委の調査に対し「滑走路は視認できていた」と述べていたが、報告書は「自機の位置を把握できるほどには見えていなかった」と認定した。
 運輸安全委は24日、アシアナ航空への指導を行うよう韓国国土交通省に「安全勧告」を発出。操縦士の訓練の徹底などを求めた。(伊藤嘉孝)


日本経済新聞 2016/11/24 12:40
機長、規定に反し着陸決行 アシアナ機事故報告書
 昨年4月にアシアナ航空機が広島空港で着陸に失敗した事故で、運輸安全委員会は24日、機長(49)が航空法などの規定に反し、視界不良にもかかわらず着陸を決行したことが原因とする報告書をまとめた。安全委はパイロットの教育などが不十分だとして、韓国の運輸当局に対し、乗務員の訓練と規則順守の徹底を同社に指導するよう勧告した。
 事故は2015年4月14日午後8時5分に発生。ソウル発のアシアナ航空162便エアバスA320が通常より低い高度で広島空港に進入し、機体が空港の無線設備に接触。滑走路手前で着地したのち、滑走路から外れて停止した。乗員・乗客計28人が負傷した。
 報告書によると、当時空港周辺には濃霧が急激に発生。事故の約1分前に副操縦士(37)は「雲が立ちこめている」と告げたが、機長は「(滑走路が)見えるから行ってみる」と進入を続けた。機体は通常より低いコースを飛んでいたが、機長らは気付かなかった。
 着陸するかやり直すかを最終判断する「進入限界高度」を過ぎた直後に副操縦士は「滑走路が見えない」と訴えた。しかし、機長は高度確認を指示しただけだった。機長は直前に異変に気付き、着陸をやり直そうとしたが間に合わず、空港の端にある無線設備に機体が接触した。
 航空法やアシアナ航空の社内規則では、滑走路や進入灯などの目標物を十分に視認できない場合、着陸をやり直すよう規定。報告書では機長について「進入限界高度以下の高度で目標物を識別しないまま進入を続けたことが事故の原因であり、規定に反する」と指摘。副操縦士についても「機長に着陸のやり直しをはっきりと主張すべきで、コミュニケーションに問題があった」とした。
 機長は限界高度以下の進入時に「目視よりも計器による機体の位置把握に集中していた」と説明。また着陸開始から限界高度に降りるまでの飛行でも、本来は自動操縦とすべきなのに独断で手動に切り替えていた。
 安全委は機長の一連の操縦について「基本的な規則が守られておらず大きな問題だ」と批判。24日、適切な着陸方法に関する乗務員教育の実施や規則の順守徹底をアシアナ航空に指導するよう韓国の国土交通部に勧告した。


読売新聞 2016年11月24日 11時52分
アシアナ機事故、機長の着陸強行が原因…安全委
 昨年4月、広島空港(広島県三原市)で起きた韓国・アシアナ航空機の着陸失敗事故で、運輸安全委員会は24日、霧で視界が悪かったにもかかわらず、男性機長(49)が航空法などの規定に反して着陸を強行し、男性副操縦士(37)も制止しなかったことが原因とする報告書を公表した。
 同委員会は同日、韓国国土交通省に対し、アシアナ社に対する指導を要請する勧告を出した。
 報告書によると、航空法施行規則や同社のマニュアルなどでは、着陸継続の可否を判断する「進入限界高度」(DA)に達した際、滑走路の灯火などの目標を確認し続けられなければ、着陸を中断しなければならないと定めている。今回の進入方式のDAは上空130メートルだった。


産経WEST 2016.11.24 10:59
「霧で滑走路見えず」判断、着陸やり直し遅れ衝突 アシアナ機事故で調査報告書
 広島空港で昨年4月、アシアナ航空機(エアバスA320)が着陸に失敗した事故で、運輸安全委員会は24日、霧で視界が悪く着陸をやり直す必要があったのに、機長の判断が遅れ、機体が滑走路手前の設備に衝突したことが原因とする調査報告書を公表した。
 副操縦士は降下中に滑走路が見えなくなったことを認識していたが、機長にやり直しを進言しなかった。安全委は韓国の航空当局に対し、アシアナ航空に運航手順や乗務員の訓練を再検討させるよう、勧告した。
 報告書によると、事故は昨年4月14日午後8時5分すぎに発生。韓国・ソウル発のアシアナ機は通常より低い経路で広島空港に進入し、滑走路手前の無線設備に衝突した後に接地、滑走路の南側に外れて停止した。乗客乗員81人のうち28人が軽傷を負った。
 当時、空港周辺は霧のため視界が急激に悪化。滑走路東端からの視程(見通し)は、事故前の約1分間に、約1300メートルから約350メートルに落ちていた。
 この間に着陸進入を続けるかどうかを決める最終地点(高度約130メートル)を通過。副操縦士は「滑走路が見えない」と口にしたが着陸やり直しを主張せず、機長も「ちょっと待って」と答えただけで、通常より低い経路で降下を続けた。
 機長は午後8時5分すぎに「滑走路が見えない」と着陸やり直しの操作をしたが、直後に滑走路の325メートル手前で、高さ約6・5メートルの無線設備に衝突した。
 機長は安全委の聴き取りに「(降下中も)滑走路は引き続き視認できていた」と述べたが、報告書は「継続的に視認して自機の位置を確認できる状態ではなかった」と判断した。


NHK 11月24日 10時55分
韓国機事故 原因は「パイロットの着陸やり直し判断の遅れ」
去年4月、広島空港で韓国の旅客機が空港の施設に衝突し、滑走路からそれて着陸した事故で、国の運輸安全委員会は、霧が出て視界が急激に悪化したにもかかわらず、パイロットの着陸やり直しの判断が遅れたことが原因だとする報告書をまとめました。
去年4月、広島空港で韓国・アシアナ航空のエアバスA320型機が、異常に低い高度で進入して空港の施設に衝突し、滑走路からそれて着陸した事故について、国の運輸安全委員会は24日、報告書を公表しました。
 それによりますと、事故の直前、滑走路付近で霧が発生して視界が急激に悪化し、滑走路やライトなどを目で見て確認するのが難しい状態になっていました。
 こうした条件の場合、国際的な基準や会社の規定では着陸を中断しなければならないとされていますが、機長は降下を続け、その結果、着陸やり直しの判断が遅れたことが原因だと結論づけています。
 また、その背景の1つとして、副操縦士も着陸をやり直すよう機長に伝える必要があるのに「滑走路が見えない」などと間接的な表現にとどまっていて、パイロットどうしのコミュニケーション不足があったと見られると指摘しています。
 このため運輸安全委員会は、韓国の国土交通部に対し、乗務員の規定の順守や訓練の再検討などを航空会社に指導するよう勧告しました。

中国新聞 2016/11/24
【速報】機長の人為ミス原因 広島空港アシアナ機事故
 国の運輸安全委員会は24日、広島空港(三原市)で昨年4月にアシアナ航空機が着陸に失敗した事故の調査報告書を公表した。視界不良時に高度が確認できない場合は着陸をやり直すよう定めた航空法に基づく運航規則を、機長が守らなかった人為ミスが事故の原因だったと結論付けた。
 報告書は、機体の高度を確認する広島空港の灯火を機長たちが目視し続けることができていなかったため、高度を下げすぎたと分析。無線施設に衝突するなどの事故につながったとしている。
 航空法に基づく規則は、手動操縦を始める高度に降下後、一時的でも灯火などを見失えばすぐに着陸をやり直すよう定めている。しかし機長は、国土交通省の定める手順よりも早く自動操縦から手動操縦に切り替え、副操縦士が視界不良を3回訴えたのに、着陸操作を続けた。

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