2017-05-12(Fri)

那覇空港トラブル ミス複合し旅客機接近

運輸安全委が報告書/ 航空管制官 育成急務 対応機体数、15年で1.6倍


ミス複合旅客機接近=15年の那覇空港トラブル運輸安全委が報告書
 那覇空港で2015年、航空自衛隊のヘリコプターが許可なく離陸し、旅客機2機の接近を招いたトラブルで、運輸安全委員会は27日、調査報告書をまとめた。ヘリが許可を得たと誤解するなど複数のミスが重なったと分析した。
(時事通信 2017/04/27-10:05)


航空管制官 育成急務 対応機体数、15年で1.6倍
 格安航空会社(LCC)の就航拡大で空の過密化が進んでいる。2020年東京五輪などで航空需要は一層増すと見込まれ、空の安全を守る航空管制官の要員確保と管制能力の向上が緊急の課題となっている。管制官らを養成する国内唯一の教育機関「航空保安大学校」(大阪府泉佐野市)は研修生の受け入れ数を大幅に増やして育成を急いでいる。
(毎日新聞2017年5月11日 13時53分)

報告書(PDF)
公表 http://www.mlit.go.jp/jtsb/aircraft/rep-inci/AI2017-1-2-57-4493-JA80AN-JA8938.pdf
説明資料 http://www.mlit.go.jp/jtsb/aircraft/p-pdf/AI2017-1-2-p.pdf




以下引用

運輸安全委員会HP
航空自衛隊所属 CH-47J型機(回転翼航空機)、全日本空輸株式会社所属 ボーイング式737-800型機、日本トランスオーシャン航空株式会社所属 ボーイング式737-400型機の重大インシデント[離陸中止を行った航空機が離脱する前の滑走路への着陸](那覇空港、平成27年6月3日発生)
http://jtsb.mlit.go.jp/jtsb/aircraft/detail.php?id=2122

概要
報告書番号 AI2017-1-2
発生年月日 2015年06月03日
発生場所 那覇空港
航空機種類
航空機区分 回転翼航空機 大型機 大型機
型式 CH-47J型(回転翼航空機)、ボーイング式737-800型、ボーイング式737-400型
登録記号 57-4493-JA80AN-JA8938
運航者 航空自衛隊、全日本空輸株式会社、日本トランスオーシャン航空株式会社
事故等種類 離陸中止を行った航空機が離脱する前の滑走路への着陸
報告書(PDF) 公表 http://www.mlit.go.jp/jtsb/aircraft/rep-inci/AI2017-1-2-57-4493-JA80AN-JA8938.pdf
説明資料 http://www.mlit.go.jp/jtsb/aircraft/p-pdf/AI2017-1-2-p.pdf

公表年月日 2017年04月27日
概要  日本トランスオーシャン航空株式会社所属ボーイング式737-400型JA8938(JTA機)は、平成27年6月3日(水)、同社の定期610便として、那覇空港の滑走路18に着陸のため、進入中であった。
 全日本空輸株式会社所属ボーイング式737-800型JA80AN(ANA機)は、同社の定期1694便として、新千歳空港に向かうため、飛行場管制所飛行場管制席から離陸の許可を受け、同滑走路から離陸滑走を開始したが、航空自衛隊所属CH-47J型57-4493(自衛隊機)が誘導路A-5から離陸してANA機の離陸経路に接近してきたため、ANA機は離陸を中止した。
 その後、飛行場管制所飛行場管制席が、同滑走路に進入中であったJTA機に対して復行を指示したものの、JTA機はANA機が離脱する前の同滑走路に13時24分に着陸した。
 JTA機には、機長のほか乗務員4名及び乗客39名の計44名、ANA機には、機長のほか乗務員5名及び乗客77名の計83名、自衛隊機には、機長のほか搭乗員4名及び同乗者2名の計7名がそれぞれ搭乗していたが、負傷者はいなかった。
原因  本重大インシデントは、誘導路から離陸した自衛隊機が滑走路18を離陸滑走中のANA機の前方の同滑走路上空を横断したことにより離陸中止を行ったANA機が同滑走路から離脱する前に、JTA機が同滑走路に着陸したことによるものと認められる。
 ANA機が同滑走路から離脱する前にJTA機が着陸したことについては、JTA機の副操縦士がフレアー操作を開始した際に、JTA機の機長はANA機が同滑走路に存在することを認識したが、飛行場管制所飛行場管制席から着陸を許可されていた中で、ANA機の動向が確認できなかったものの、JTA機の機長の同型機及び那覇空港における経験並びに同機の着陸性能から、安全に着陸できるとJTA機の機長が判断したためと考えられる。さらに、その判断には、JTA機の機長が同滑走路上空を横断した自衛隊機の動向を予測できなかったことも関与した可能性が考えられる。
 また、飛行場管制所飛行場管制席が復行を指示したものの、JTA機が同滑走路に着陸したことについては、JTA機の機長及び副操縦士が同指示を認識した時点で既に同滑走路に接地し、エンジンの逆推力操作が行われていたためと考えられる。さらに、このことには復行の指示が時機を逸していたことが関与したものと考えられる。
 ANA機が離陸中止を行ったことについては、ANA機の機長が、離陸してANA機の離陸経路に接近してきた自衛隊機の飛行方向を判断することができなかった状況の中で、離陸継続には重大な危険を感じたため、離陸中止を決断したことによるものと推定される。
 また、自衛隊機が離陸したことについては、自衛隊機の操縦士がANA機への離陸許可を自機への許可と取り違えたこと、並びに操縦士及び空中輸送員が外部の目視確認を行ったものの、離陸滑走を開始したANA機に気付くのが遅れたことによるものと推定される。
 さらに、自衛隊機の操縦士がANA機への離陸許可を自機への離陸許可と取り違えたことについては、飛行場管制所飛行場管制席の送信内容を正確に聞き取ることができなかったにもかかわらず、その内容の確認を行わなかったことによるものと考えられる。また、飛行場管制所飛行場管制席から自衛隊機の誤った復唱に対して何も指摘がなかったことから、自衛隊機の操縦士は離陸の許可を取り違えていることに気付かなかったものと推定される。
 飛行場管制所飛行場管制席から自衛隊機の誤った復唱に対して何も指摘がなかったことについては、同管制席が自衛隊機の復唱を聞くことができなかったことによるものと考えられる。このことは、管制交信に使用されているVHF無線電話受信機の特性が関与したことによるものと考えられる。
死傷者数 なし

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毎日新聞2017年5月11日 13時53分(最終更新 5月11日 13時53分)
航空管制官 育成急務 対応機体数、15年で1.6倍
 格安航空会社(LCC)の就航拡大で空の過密化が進んでいる。2020年東京五輪などで航空需要は一層増すと見込まれ、空の安全を守る航空管制官の要員確保と管制能力の向上が緊急の課題となっている。管制官らを養成する国内唯一の教育機関「航空保安大学校」(大阪府泉佐野市)は研修生の受け入れ数を大幅に増やして育成を急いでいる。
 交通政策白書によると、管制官が対応する航空機は増え続けている。2015年度の対応機体数は延べ630万機。00年度(404万機)の約1.6倍に増えたが、管制官の人数は近年、微増にとどまる。機体数は今後も増える見通しで、白書は「25年ごろには現行の管制処理能力を超過すると見込まれる」と指摘している。
 過密状態に対応するため、国土交通省は25年度までに管制空域の再編を検討中だ。現在の全国4ブロックを「高高度」「低高度」と高さでも空域を分け、処理能力の向上を目指している。
 こうした状況を受け、国交省運営の航空保安大学校は昨年12月、航空管制官基礎研修課程の研修期間を12カ月間から8カ月間に短縮。さらに毎年4月と10月の年2回、計80人受け入れていた研修生を昨年12月から4、8、12月の年3回、計120人に増やした。
 また、管制業務を学ぶための新たなシミュレーターも導入。これまではスクリーン付きの設備は1台だけだったが、210度のスクリーンを備えた新たな4台と入れ替え、同時に実習できる研修生の数を大幅に増やし、効率化させた。
 4月の入学式には40人が出席し、越智達朗さん(25)が「東京オリンピックでは、最前線で国内外の人を安全に迎え入れたい」と抱負を語った。前田英樹教頭は「研修期間が短くなっても従来通りのレベルを維持し、空域の再編が滞りなく進むよう努めたい」と話した。【井川加菜美】


時事通信(2017/04/27-10:05)
ミス複合旅客機接近=15年の那覇空港トラブル運輸安全委が報告書
 那覇空港で2015年、航空自衛隊のヘリコプターが許可なく離陸し、旅客機2機の接近を招いたトラブルで、運輸安全委員会は27日、調査報告書をまとめた。ヘリが許可を得たと誤解するなど複数のミスが重なったと分析した。
 トラブルは15年6月3日午後1時24分に起きた。全日空機(乗員乗客83人)が滑走路を加速中、前方上空を空自ヘリが横断したため離陸を中止。約10秒後に着陸した日本トランスオーシャン(JTA)機(同44人)に約570メートルまで接近された。
 空自ヘリは離陸許可を求めた際、管制官から「スタンバイ」を指示された。「呼ぶまで無線送信を待て」の意味だが、ヘリ側は「出発に備えるように」と誤解。続いて求めたホバリング(空中静止)が許可されたこともあり、全日空機に出された離陸許可を自機への許可と取り違えた。ヘリ側は発言を正確に聞き取れなかったが、管制官に内容を確認しなかった。
 報告書は「不確かな場合は確認を求める基本的な対応が必要」と指摘。トラブルの後、空自は機長と副操縦士の相互確認や目視の徹底など再発防止策を取った。国土交通省も離着陸許可に使う用語を滑走路と、誘導路など滑走路以外で区別するよう通達した。


朝日新聞 2017年4月27日10時21分
「操縦士が管制指示誤認」 15年の那覇空港トラブル
 沖縄県の那覇空港で2015年6月、航空自衛隊のヘリコプターと民間機2機が交錯したトラブルで、国の運輸安全委員会は27日、調査報告書を公表した。ヘリの操縦士が管制官の指示内容を誤認したことや、管制官から民間機への着陸やり直しの指示が遅れたことなどがトラブルにつながった、と指摘した。
 トラブルは15年6月3日午後に発生。ヘリが滑走路を横切り、それに気づいた離陸滑走中の全日空機が急ブレーキをかけた。その滑走路に日本トランスオーシャン航空(JTA)機が着陸し、全日空機の後方約570メートルで止まった。
 報告書によると、管制官が全日空機に出した離陸許可を、ヘリ操縦士は自機への許可だと誤認。管制官からの無線の一部が不明瞭で、正確には聞き取れていなかったのに内容確認をせず、周辺状況の目視も不十分だった。
 ヘリは許可に応じる復唱をしたが、全日空機の復唱と無線が重なり、管制官にはヘリ側の声が聞こえず誤認に気づけなかった。
 全日空機が急ブレーキをかけたのは離陸を中止できる規定速度ぎりぎりだった。それから管制官がJTA機に着陸のやり直しを指示したが、同機はすでに着地、減速するためエンジンを逆噴射していた。報告書は「指示が時機を逸した」と指摘した。
 再発防止のため航空自衛隊では、機長と副操縦士が管制官との通信内容を互いに確かめることを確認。国土交通省航空局は、管制官が「待機」を指示する際に、関連機の情報提供を徹底するよう通達を出した。(伊藤嘉孝)


毎日新聞2017年4月27日 東京夕刊
那覇空港の航空トラブル
「管制官への確認徹底を」 ヘリ勘違い発端 安全委報告書
 那覇空港(那覇市)で2015年6月、航空自衛隊のヘリが前を横切ったために滑走中の全日空機が離陸を中止したところ、その後方から日本トランスオーシャン航空(JTA)機が着陸した二重トラブルで、国の運輸安全委員会は27日、調査報告書を公表した。空自ヘリの機長が、管制官が全日空機へ出した離陸許可を自機への許可と取り違えたことなどが原因と指摘。管制官への確認の徹底が必要と結論付けた。
 このトラブルで、全日空機と後方のJTA機は滑走路上で約570メートルまで接近。大惨事につながりかねない状況だった。
 運輸安全委によると、空自ヘリの機長(31)は、管制官から「スタンバイ(こちらが呼ぶまで待ってください)」と指示されたのを「スタンバイデパーチャー(出発に備えるように)」と勘違いしたと分析。管制官が「迅速な離陸」を伝えたのは全日空機に対してだったが、ヘリの機長がはっきりと聞き取れず、副操縦士(31)が復唱したため、自機への離陸許可と取り違えた可能性が高いとした。
 目視でも全日空機に気付くのが遅れ、「交信を一部でも聞き取れなかった場合は、確認を求める基本的な対応が必要」と指摘した。
 さらに、無線交信の聞き取りにくさにも言及。無線で全日空機とヘリの復唱が重なり、出力の小さいヘリからの音声が小さかったため管制官が機長の間違いに気付けなかった可能性があるとした。国土交通省には、そういった無線の特性を周知するよう求めている。
 一方、JTA機の機長(49)は滑走路上に全日空機がいるのを確認していたが、管制官からの許可を受け、いったん着陸態勢に。その後、着陸のやり直しを指示された時には接地の直前で、やり直しをしなかった。
 報告書は「(JTA機は)安全のため臨機の措置をとったと考えられる」と結論づけたが、管制官に対しては「全日空機の離陸滑走の開始が遅いと感じた時点で、JTA機に着陸やり直しの指示などをすべきだった」と、判断の遅れを指摘した。【酒井祥宏】
________________________________________
 ■ことば
那覇空港の二重トラブル
 2015年6月3日午後1時24分ごろ、新千歳行きの全日空機(乗客乗員83人)が滑走路(3000メートル)を離陸する直前、沖縄県・久米島経由で宮古島へ向かう7人が乗った航空自衛隊のヘリに気付き、離陸を中止。ヘリは滑走路を横切った。全日空機から離陸中止の報告を受け、管制官は着陸許可を出していた新石垣発のJTA機(乗客乗員44人)に着陸のやり直しを指示したが、そのまま全日空機のとどまる滑走路に着陸。けが人はいなかった。


那覇空港トラブル、空自ヘリが離陸許可誤認 管制指示遅れも
日本経済新聞 2017/4/27 12:43
 運輸安全委員会は27日、2015年6月に那覇空港で起きた航空自衛隊ヘリコプター1機と民間機2機による離着陸トラブルの調査報告書を公表した。管制官から民間機への離陸許可をヘリが自機への指示と誤認。さらに着陸態勢だった民間機に対するやり直しの指示が遅れるミスも重なったと指摘した。
 報告書によると、15年6月3日午後1時24分、同空港の滑走路で全日空機が離陸滑走している際に空自ヘリが前方の上空を横切り、急きょ離陸を中止した。続いて日本トランスオーシャン航空(JTA)機が着陸し、全日空機の後方約570メートルで停止した。
 ヘリの機長は管制官からの離陸許可を十分聞き取れていなかったが、パイロットが復唱しても指摘がなかったことから、自機に対して離陸が認められたと判断した。滑走路に全日空機がいることも認識していなかった。
 安全委が2機と管制の交信を解析すると、2機の復唱は同時に重なり、ヘリの復唱は判別できないほど小さかった。2機は同じ周波数で交信していたという。管制の通信機器の性質上、同じ周波数の信号を2つ以上同時に受信すると出力が弱い方が小さくなるといい、管制官が聞き取れなかった可能性がある。
 一方、全日空機の離陸中止後、JTA機の機長は経験から安全に着陸できると判断し、滑走路に進入した。管制官はJTA機に着陸やり直しを指示したが、同機は減速するための逆噴射に入っており、報告書は「指示は時期を逸していた」と指摘した。
 トラブル後、航空自衛隊は管制指示の確認や滑走路上にいる航空機について目視確認の徹底を指示。国交省はヘリが離陸する際は、指示を判別しやすいよう滑走路上の航空機と異なる用語を使うよう改めた。また、全国の空港に周波数の関係で、通信内容が聞き取りにくくなる場合があることなどを周知。JTAもパイロットらに滑走路の状況確認について、注意喚起した。


琉球新報 2017年4月28日 07:30
空自ヘリ、管制指示誤認 15年6月那覇空港トラブル
 【東京】那覇空港で2015年6月、航空自衛隊のヘリコプターが離陸滑走中の全日空(ANA)機の前方上空を横切り、その後旅客機同士が衝突しそうになったトラブルで、国の運輸安全委員会は27日、調査報告書を公表した。空自ヘリの操縦士が管制官の指示を誤認したことなどが原因でトラブルにつながったと指摘している。
 トラブルは15年6月3日、那覇空港を離陸滑走中のANA機の前方上空を空自ヘリが横切って飛行し、ANA機が離陸を中止。その直後、同じ滑走路の後方から着陸許可を得ていた日本トランスオーシャン航空(JTA)機が着陸し、ANA機の後方約570メートルで止まった。
 報告書によると、空自ヘリの操縦士が管制官のANA機への離陸指示を自分に対する指示と取り違えた。また、目視による確認も十分でなく、滑走していたANA機に気付くのが遅れたと推定している。 一方、後方から滑走路に進入したJTA機は、管制官が着陸のやり直しを指示したものの、同機が指示を確認した時には既に着陸していた。調査報告書は「(やり直しの)指示が時機を逸していた」としている。


沖縄タイムス 2017年4月28日 07:48
空自ヘリの離陸許可誤認、管制指示遅れなど原因 2015年の那覇空港トラブルで報告書
 運輸安全委員会は27日、那覇空港で2015年6月に航空自衛隊所属のCH47ヘリが滑走路上空を横切り、全日空機が離陸を中止するなど、民間機2機の離着陸に影響したトラブルの調査報告書を公表した。全日空機に出された離陸許可を空自ヘリの操縦士が誤認したことや、着陸のやり直しを求める管制の指示の遅れなどが原因とした。一連の事故でけが人はなかった。
 報告書によると、発生は同年6月3日午後1時24分。管制の許可を受けた新千歳空港行きの全日空機(乗員乗客83人)が離陸に向け滑走した際、離陸許可を誤認した空自ヘリ(7人搭乗)が滑走路左脇の誘導路から離陸して全日空機の経路に接近したため、重大な危険を感じた機長が離陸を中止した。さらに着陸許可を受けた後続のJTA機(乗員乗客44人)が着陸したため、滑走路上で民間機同士の距離が約570メートルまで接近した。
 空自ヘリが離陸したのは、操縦士らが離陸する全日空機に気づくのが遅れた可能性があり、管制からの指示がよく聞こえていなかったのに内容を確認しなかったことなどが原因とした。
 JTA機は、機長の経験などから安全に着陸できると判断した上、すでにエンジンの「逆推力」の操作が行われていたため、着陸をやり直せず、「他の航空機が使用中の滑走路への着陸」にあたる重大インシデントにつながったとした。

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